委　任　状

　代理者　住所              　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　
私は下記の事項について、上記のものを代理者と定め、その権限を委任します。
＜委任事項＞
・やまなし空き古民家・レトロ建築バンク制度要綱に基づいて建物所有者が行う一切の件

令和　　年　　月　　日

山梨県知事　　殿
（一社）山梨県建築士会会長　　殿

       　　　　　 委任者      住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（建物所有者）
           　　　   　　　　　氏名                　           印